4 Diskussion

4.1 Patientenkollektiv

Im Vergleich zu entsprechenden Studien in der gesichteten Literatur ist das in dieser Arbeit beobachtete Patientenkollektiv deutlich repräsentativer, und zwar auf Grund seiner Größe und des Nachbeobachtungszeitraums. Das Patientenkollektiv besteht überwiegend aus weiblichen Patienten (151 Frauen mit 181 RSI). Das Alter der operierten Frauen betrug im Mittel 59 Jahre (40-91). Diese Daten bestätigen die Überlegungen vieler Autoren (Aune 1955, Cotta 1959, Hilty et al. 1996, Martini 1985), dass postmenopausale Hormonveränderungen an der Entstehung der DSG-Arthrose maßgeblich beteiligt sind.

Eine Prävalenz der DSG-Arthrose an der dominanten Hand konnte im Gegensatz zur Literatur (Cotta 1959, Elsner et al. 1995, Koebke 1979, Wittemann et al. 2002), nicht beobachtet werden. Der Eingriff wurde nur in 55% der Fälle an der dominanten Hand vorgenommen.

Eine Tendenz zur bilateralen Erkrankung bei Frauen ist allerdings auch in dieser Studie zu erkennen. Von 151 Patientinnen wurden 30 Patientinnen beidseitig operiert. Dies entspricht einem bilateralen Befall von ca. 20% beim weiblichen Geschlecht. Das Ergebnis stimmt mit den Daten von Burton (Burton et al. 1986) und Hilty und Stober (Hilty et al. 1996) überein.

4.2 Schmerz

Die Schmerzreduktion ist als ein sehr wichtiger Parameter für die Beurteilung der Operation, insbesondere durch den Patienten, zu sehen. Die Studie konnte eine signifikante Schmerzreduktion durch das Verfahren bestätigen, wie dies auch bei anderen Autoren (Epping et al. 1983, Krein et al. 2001, Wittemann et al. 2002) belegt ist.

Bei dem Vergleich der prä- und postoperativen Schmerzen der vorgelegten Studie ohne und mit Belastung wurden ähnlich deutliche Tendenzen zur Schmerzreduktion (von 71 auf 25 ohne Belastung, von 88 auf 37 mit Belastung) wie bei Wittemann 2002 (von 52,8 auf 13,3 ohne Belastung, von 78,7 auf 33,1 mit Belastung) festgestellt. Diese Studien sind diesbezüglich gut vergleichbar, da auch bei Wittemann 2002 die präoperativen Schmerzen aufgrund des Studiendesigns retrospektiv ermittelt wurden. Diese Tatsache mindert zwar die Genauigkeit der Angaben, erlaubt aber den guten Vergleich beider Studien bezüglich der Schmerzreduktion.

Der retrospektiv erfragte Schmerzlauf im Zeitraum von einem bis zu sechs Monaten postoperativ ergab eine Schmerzreduktion um 20 Punkte auf der Analogskala von 46 zu 26, also von 44%. Von sechs Monaten postoperativ bis zu einem Jahr postoperativ wurde eine weitere, noch deutlichere Schmerzreduktion, um 16 Punkte auf der Analogskala von 26 auf 10, also von 62% ermittelt. Diese Ergebnisse zeigen, dass der postoperative Schmerzverlauf einen Zeitraum von einem halben bis zu einem ganzen Jahr einnehmen kann, in dem die Schmerzreduktion weiter fortschreitet, so dass sich die Schmerzsituation der Patienten noch maßgeblich verbessert. In der Studie von Krein (Krein et al. 2001) wurden ähnliche Ergebnisse veröffentlicht. Es wurden zwar die Schmerzwerte präoperativ, drei Monate und ein Jahr postoperativ erhoben, aber auch eine Gewöhnungsphase nach Resektionsarthroplastik beschrieben, die mehrere Monate andauern kann. Bei Patienten mit zögerlicher Beschwerdelinderung wurde die Tendenz zur wesentlichen Verbesserung zwischen dem fünften und sechsten Monat beobachtet (Krein et al. 2001), wobei zu diesem Zeitpunkt keine studienspezifischen Daten erhoben wurden. Die Ergebnisse der vorgelegten Studie sprechen für einen Zeitraum von acht bis neun Monaten postoperativ, in dem eine wesentliche Schmerzreduktion stattfindet.

Diese Erkenntnis sollte dem Patienten vor der Operation deutlich dargestellt werden, damit er nicht eine falsche Erwartungshaltung entwickelt und das Operationsergebnis zu frühzeitig als enttäuschend beurteilt. Aufgrund des zu erwartenden prolongierten Verlaufs, der auch in anderen Studien bemerkt wurde (Krein et al. 2001), sollte der Patient über die Tendenz einer verlängerten Gewöhnungsphase (> ein halbes Jahr) aufgeklärt werden.

4.3 Narbe und Sensibilität

Eine der wichtigsten Modifikationen der Operationstechnik war die Änderung der Schnittführung. Eine S-förmige Schnittführung wird aufgrund häufiger postoperativer Radialisirritationen nicht mehr empfohlen (Burton et al. 1986, Hilty et al. 1996, Wittemann et al. 2002) und zugunsten einer geraden Schnittführung ersetzt. Im Rahmen der vorgelegten Studie wurde als Modifikation jedoch stets eine bogenförmige Schnittführung von palmar durchgeführt. Bei der Nachuntersuchung zeigten lediglich 8,2% der Patienten schmerzhafte Missempfindungen direkt im Narbenbereich. Dieser Wert liegt deutlich unterhalb des von Wittemann publizierten Wertes von 86,2 % Radialisirritationen bei bogenförmiger Schnittführung (Wittemann et al. 2002). Mit der Quote von 8,2% Narbenproblemen bei bogenförmiger Schnittführung ist diese sogar noch niedriger als die bei gerader standardisierter Schnittführung von 12,5% (Wittemann et al. 2002).

4.4 Kraft

Die postoperative Kraftentwicklung wird von der Literatur mehrheitlich als positive beschrieben (Burton et al. 1986, Epping et al. 1983, Nylen et al. 1993, Wittemann et al. 2002).

Kritisch ist der bisher gängige alleinige Vergleich der Kraftwerte der operierten zur nicht operierten Hand zu sehen (Krein et al. 2001), da häufig auch eine DSGArthrose mit unterschiedlichem Beschwerdeausmaß der Gegenseite vorliegt. Des Weiteren besteht auch physiologischer Weise eine Kraftdifferenz zwischen dominanter und nicht dominanter Hand (Armstrong et al. 1999). Dies ist auch bei der Interpretation der vorliegenden Ergebnisse zu berücksichtigen, zumal das Patientenkollektiv zu 55% an der dominanten Hand operiert wurde.

Daher wurden in der vorgelegten Arbeit sowohl die Kraftwerte prä- und postoperative im Vergleich zur Gegenseite, als auch unabhängig von der nicht operierten Gegenseite, prä- und postoperative Kraftwerte der operierten Hand, gegenübergestellt. So konnte der Operationserfolg noch deutlicher und unabhängig von der Gegenseite dargestellt werden. Eine Kraft von 98% im Grobgriff und 83% im Seitgriff im Verhältnis zur nicht operierten Gegenseite in dieser Studie übertrifft deutlich die Ergebnisse von Wittemann (78,1% im Grobgriff, 79,1% im Seitgriff) (Wittemann et al. 2002) und Kleinman (80% im Grobgriff, 80 % im Seitgriff) (Kleinman et al. 1991).

Auch der wichtige Vergleich der prä- und postoperativen Kraftmessungen unabhängig von der nicht operierten Seite zeigt mit einer Kraftentwicklung von 22,3% im Grobgriff und 28,0% im Seitgriff gute Werte, zum Beispiel im Vergleich mit Burton (19%) (Burton et al. 1986) oder Krein (8% und 26%) (Krein et al. 2001).

4.5 Beweglichkeit

Die Beweglichkeit im DSG der Patienten dieser Studie kann postoperativ als gut bezeichnet werden. Bei der Radialabduktion und der Palmarabduktion im DSG erreichten die untersuchten Patienten im Mittel eine Beweglichkeit 45 und 42 Grad. Diese Messungen bestätigen auch die Untersuchungen anderer Autoren, die regelmäßig zwischen 40 und 50 Grad als Ergebnis für beide Bewegungen angegeben werden (Epping et al. 1983, Hilty et al. 1996, Kleinman et al. 1991, Mentzel et al. 2001, Uriburu et al. 1992, Wittemann et al. 2002).

Die Bewertung der Oppositions- und Retropositionsbewegung führte ebenfalls zu guten Ergebnissen. Insbesondere das für den Patienten wichtige Oppositionsmanöver wurde in 91% der Fälle postoperativ mit sehr gut bewertet und lediglich von 2% der Patienten mit befriedigend oder schwach. In vorherigen Arbeiten wiesen 27% der Patienten eine Oppositionsschwäche auf (Wittemann et al. 2002). In der vorgelegten Arbeit konnte also diesbezüglich ein besseres postoperatives Ergebnis festgestellt werden.

Die Retropositionsbewegung wurde für 78% der Patienten mit gut oder befriedigend beurteilt. Diese Ergebnisse decken sich mit denen von Wittemann (Wittemann et al. 2002) fast genau und werden auch dort positiv bewertet. Der Stellenwert der Retropositionsbewegung für die Funktionalität der Hand im Alltag ist im Vergleich zur Oppositionsbewegung jedoch deutlich geringer einzuschätzen.

Die Handspanne der operierten Seite beträgt im Mittel 95% der nicht operierten Gegenseite. Dieses Ergebnis unterstützt den in dieser Studie ermittelten Wert für die Beweglichkeit in der Radialabduktion, da diese wesentlich an der maximalen Handspanne beteiligt ist.

4.6 Neurologische Befunde

Die Auswertung der Patientenakten ergab, dass bei 12,8% der Patienten ein operiertes KTS vorhanden war und weitere 23% der Patienten präoperativ Anzeichen für das Vorliegen eines KTS präsentierten. Entsprechende neurologische Befunde konnten auch postoperativ mit Hilfe des Hoffmann-Tinelschen Klopfzeichens und dem Phalen-Test erhoben werden.

Diese Daten stützen die Theorie der erhöhten Inzidenz des KTS bei DSG-Arthrose, die auch schon von anderen Autoren beschrieben wurde (Florack et al. 1992, Wittemann et al. 2002). Wittemann fand im Jahr 2002 eine Quote von 17% für das KTS als präoperative Begleiterkrankung.

4.7 Funktionalität

In der Literatur ist über die Funktionalität des DSG im Alltag nach RSI nur wenig zu finden. Für die Patienten sind die in der vorgelegten Studie analysierten Alltagstätigkeiten aber von besonderer Wichtigkeit. In der Literatur angegebene Beschwerden im Alltag waren bisher nur das Öffnen fest verschlossener Gläser und Flaschen, schwere Hausarbeit, das Tragen schwerer Gegenstände über 5 kg und Freizeitaktivitäten, die Druck auf die Hand ausübten (Wittemann et al. 2002). Sowohl die Häufigkeit dieser Probleme im Patientenkollektiv, als auch der Benefit der RSI für die Patienten im Alltag wurde bisher nicht ausreichend untersucht.

In dieser Arbeit wurde der Funktionalität der Hand eine wichtige Bedeutung beigemessen und einige Tätigkeiten des Alltags ausgewählt, zu denen die Patienten befragt wurden. Die Patienten wurden sowohl gefragt, ob sie die verschiedenen Alltagstätigkeiten durchführen konnten, als auch danach, ob sie bei der Ausführung der Tätigkeiten Schmerzen hatten.

Die Ergebnisse dieser Befragung sind insgesamt positiv zu bewerten, denn ein Großteil der Patienten (65-90%) konnte die erfragten Tätigkeiten des Alltags postoperativ ausführen. Dennoch gab es bei allen Tätigkeiten Patienten, die auch postoperativ über Schmerzen während der Ausübung der Alltagshandlungen klagten (17-33%).

Diese neuen Daten zeigen, dass in künftigen Studien das Operationsergebnis patienten- und funktionsorientierter dargestellt werden sollte, um den Erfolg des angewandten Operationsverfahrens besser beurteilen zu können.

4.8 Patienten in Arbeitsverhältnis

Insbesondere anhand der Arbeitsfähigkeit lässt sich der Operationserfolg in der vorgelegten Arbeit feststellen. Denn obwohl in 78% der Fälle die Patienten in ihrer Berufsausübung präoperativ beeinträchtigt waren, musste nur in 10% der Fälle die berufliche Tätigkeit postoperativ verändert werden. Daher sollte auch das Kriterium der Berufsfähigkeit in zukünftigen Studien mehr Beachtung finden, da die Lebensqualität in einem hohen Maße davon beeinflusst wird.

4.9 Gesamtergebnis und Schlüsselfrage

Im Gegensatz zu nur 27% der Patienten bei Wittemann (Wittemann et al. 2002), wurde das Gesamtergebnis in der vorgelegten Arbeit von über 60% der Patienten als sehr gut bewertet. Die Schlüsselfrage wurde von 86% der Patienten bejaht. Dies entspricht den erzielten Einzelergebnissen unter den Punkten Schmerz, Kraft, Beweglichkeit und insbesondere die Ergebnisse im Bereich der postoperativen Funktionalität der Hand.