3 Resultate

3.1 Patientenkollektiv

Im Zeitraum von 1994 bis 2002 wurden insgesamt 208 Resektions-Suspensions-Interpositionsarthroplastiken nach Epping (Epping et al. 1983) in modifizierter Form an 175 Patienten wegen schmerzhafter Daumensattelgelenksarthrose (Rhizarthrose) durchgeführt. Das Studienkollektiv besteht aus 151 Frauen (181 RSI) und 24 Männern (27 RSI), die in identischer Technik operiert worden sind. Das mittlere Alter betrug zum Zeitpunkt der Operation 59 Jahre (40-91). Die Nachuntersuchung fand im Mittel 43 Monate (2-101) nach der Operation statt.

Der Eingriff wurde in 55% der Fälle an der dominanten Hand und bei 45% der Patienten an der nicht-dominanten Seite vorgenommen. Bis zur Erstvorstellung in der handchirurgischen Sprechstunde litten die Patienten im Mittel 37 Monate (1-240) an einer symptomatischen DSG-Arthrose, die auf verschiedene conservative Therapieversuche (NSAID, Physiotherapie, Orthesen, Injektionstherapie) nicht mehr ausreichend reagierte. Die Operationsindikation war 202 Mal eine idiopathische DSG-Arthrose und 6 Mal eine ätiologisch geklärte DSG-Arthrose. 47% der Patienten waren zum Zeitpunkt der Operation in einem Arbeitsverhältnis. Deren Altersmittelwert beträgt 54 Jahre (41-63).

3.2 Schmerz

3.2.1 Schmerzintensität prä- und postoperativ ohne und mit Belastung

Ohne jegliche Belastung des DSG konnte bei den Patienten retrospektiv anhand einer visuellen Analogskala (VAS; 0=schmerzfrei; 100=unerträglicher Schmerz) ein präoperativer Schmerzwert im Mittel von 71 erfragt werden. Unter Belastung des DSG gaben die Patienten im Mittel eine präoperative Schmerzintensität von 88 Punkten an. Postoperativ konnte zum Zeitpunkt der Befragung ein Wert von 25 Punkten ohne Belastung und von 37 Punkten im Mittel unter Belastung angegeben werden. Das entspricht einer Schmerzreduktion von 71 auf 25 Punkten ohne Belastung und von 88 auf 37 Punkten unter Belastung.

3.2.2 Schmerzverlauf

Der postoperative Schmerzverlauf wurde ebenfalls retrospektiv ermittelt. Erfragt wurde die Schmerzintensität einen Monat, sechs Monate und ein Jahr postoperativ. Nach einem Monat hatten die Patienten durchschnittlich einen Schmerzwert von 46 Punkten, der sich nach sechs Monaten auf 26 Punkte reduzierte. Ein Jahr postoperativ wurde im Mittel ein Wert von 10 Punkten angegeben.

3.2.3 Schmerzfreiheit postoperativ

Die Ergebnisse der Befragung, nach wie vielen Monaten die Patienten schmerzfrei waren, zeigten, dass die Patienten im Mittel nach 6,3 Monaten keine Schmerzen mehr hatten.

3.2.4 Postoperative Schmerzsituation

Die aktuelle Schmerzsituation der Patienten zum Zeitpunkt der Befragung wurde anhand der Alnot und Saint Laurent-Klassifikation beurteilt. Schmerzfreiheit oder dass nur bestimmte Aktivitäten schmerzhaft waren, gaben insgesamt 80% der Befragten an. Ständigen oder nahezu konstanten Schmerz hatten hingegen nur 3%.

3.2.5 Dauer der Schmerzen

Die Dauer der auftretenden Schmerzen wurde ebenfalls erfragt. Bei 38% der Patienten entsprach die Schmerzdauer der Belastungsdauer. Ständige oder nahezu konstante Schmerzen verspürten 7% der Patienten.

3.2.6 Schmerzprofil

Die Erstellung des Schmerzprofils zeigte, dass „starke Belastung“ mit 71% der häufigste Grund für die postoperative Schmerzentstehung darstellt. Starken Einfluss auf die Schmerzsituation der Patienten hatten außerdem „Wetterwechsel“ mit 56% und „Missempfindung der Narbe“ mit 38%. 16% bereitete „schwache Belastung“ Schmerzen. Mehrfachnennungen waren hier möglich.

3.3 Narbe und Sensibilität

Hier werden die gemessenen Parameter zur Lage der Narbe und damit des operativen Zugangs dargestellt. Des weiteren sollen hier die Ergebnisse der Untersuchung zur Sensibilität der Narbe und ihrer Umgebung gezeigt werden.

3.3.1 Lage der Narbe

Die gemessene Distanz vom Hautübergang (behaarte zu unbehaarter Haut) zum proximalen Pol der distalen Narbe betrug im Mittel 2,56 cm (0-4,2 cm). (A)

Die Distanz vom Hautübergang zum distalen Pol der distalen Narbe betrug im Mittel 1,29 cm (0,2-3,4 cm). (B)

Für die mittlere Länge der distalen Narbe wurden 3,93 cm (2,5-7,5 cm) berechnet. (C)

Der Wendepunkt der proximalen Narbe zum Schnittpunkt des M. FCR und der distalen Handgelenksfalte betrug im Mittel 4,26 cm (2,0-9,0 cm). (D)

Im Mittel betrug die untersuchte Distanz vom proximalen Pol der distalen Narbe zum Schnittpunkt des M. FCR und der distalen Handgelenksfalte 0,64 cm (0,0-3,2 cm). (E)

3.3.2 Schmerzhafte Missempfindungen direkt im Narbenbereich

Über schmerzhafte Missempfindungen direkt im Narbenbereich klagten während der Nachuntersuchung 8,2% der Patienten.

3.4 Kraft

3.4.1 Präoperative Kraftmessung

Die präoperativen Kraftmessungen an der operierten Hand im Grobgriff und im Seitgriff ergaben für die unilaterale DSG-Arthrose im Grobgriff 66% und im Seitgriff 72% der nicht operierten Gegenseite.

3.4.2 Postoperative Kraftmessung

Die objektiven Kraftmessungen der Nachuntersuchung haben gezeigt, dass die Kraft bei unilateraler Erkrankung postoperativ im Grobgriff 98%, im Spitzgriff 89%, im Seitgriff 83% und im Dreifingergriff 82% des Wertes der nicht operierten Gegenseite entspricht. Im Grobgriff konnten die Patienten im Vergleich zu den anderen untersuchten Grifftechniken die besten Werte in Bezug auf die gesunde Gegenseite erzielen.

3.4.3 Kraftzuwachs postoperativ

3.4.3.1 Kraftzuwachs in Bezug zur nicht operierten Gegenseite

Der Vergleich der präoperativen und postoperativen Kraftwerte zeigte einen Kraftzuwachs von 32% im Grobgriff (von 66% auf 98% der Gegenseite) und im Seitgriff einen Zuwachs von 17% (von 72% auf 83% der Gegenseite).

3.4.3.2 Kraftzuwachs der operierten Hand

Präoperativ wurden Kraftwerte der operierten Hand im Grobgriff im Mittel von 0,43 bar gemessen. Postoperativ stiegen diese Werte auf 0,49 bar im Mittel an. Im Seitgriff betrug der mittlere präoperative Wert 4,78 kg und postoperativ im Mittel 6,12 kg. Für die operierte Hand konnte damit ein Kraftzuwachs von 22,3% im Grobgriff und von 28,0% im Seitgriff festgestellt werden.

3.5 Beweglichkeit

3.5.1 Radialabduktion und Palmarabduktion

Das postoperative Bewegungsausmaß des DSG der operierten Hand zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung betrug in der Radialabduktion im Mittel 45 Grad. Für die Palmarabdukion wurde ein durchschnittlicher Wert 42 Grad gemessen.

3.5.2 Oppositionsmanöver

Bei der komplexen Oppositionsbewegung, die auch durch die Beweglichkeit im Grundgelenk beeinflusst wird, erreichten postoperativ 91% der Patienten das Grundglied des Kleinfingers mit der Daumenkuppe und erzielten damit ein sehr gutes Ergebnis. Ein gutes Ergebnis mit Erreichen des Kleinfingermittelgliedes durch die Oppositionsbewegung konnte bei 7% der Patienten beobachtet werden. Mit befriedigend wurde 1% bewertet und 1% hatte eine deutliche Oppositionsschwäche.

3.5.3 Retropositionsbewegung

Gemäß der beschriebenen Kriterien zur Beurteilung der Retropositionsbewegung konnte das postoperative Ergebnis bei 3% der operierten Hände mit sehr gut bewertet werden, weil sie den Zeigefinger der ulnarkantig danebengestellten Gegenhand erreichten. 33% des nachuntersuchten Kollektivs waren zu einer guten Retropositionsbewegung fähig; ein befriedigendes Resultat erzielte die Operation bei 45% der Untersuchten. Das Erreichen des Ringfingers der Gegenhand war 19% der Patienten nicht möglich, weshalb das Ergebnis als schwach gewertet warden musste.

3.5.4 Retropositionsbewegung in cm

Im Mittel konnten die untersuchten Patienten postoperativ den Daumen bei der Retropositionsbewegung 2,6 cm (0,0-7,0 cm) von der Tischplatte anheben.

3.5.5 Handspanne

Im Mittel beträgt die Handspanne der operierten Hand postoperativ 95% im Vergleich zur gesunden Gegenseite.

3.6 Neurologische Befunde

3.6.1 Hoffmann-Tinelsches Klopfzeichen

Während der Nachuntersuchung konnte bei 5 (5,1%) der Patienten ein positives Hoffmann-Tinelsches Klopfzeichen an der operierten Seite beobachtet werden.

3.6.2 Phalen-Test

Ein positiver Phalen-Test zur Nachuntersuchung wurde bei 2 Patienten (2,1%) an der operierten Hand festgestellt.

3.6.3 Zwei-Punkte-Diskriminierung

Bei 2 Patienten (2,1%) war die Zwei-Punkte-Diskriminierung des ersten Strahls gestört.

3.6.4 Nebendiagnose Karpaltunnelsyndrom (KTS)

Die Auswertung der Patientenakten ergab, dass bei 12,8% der operierten Patienten ein bereits operiertes KTS vorlag.

Aus den Patientenakten ging ebenfalls hervor, dass weitere 23% der Patienten präoperative Anzeichen für das Vorliegen eines KTS hatten.

3.7 Funktionalität

Hier werden die Ergebnisse bezüglich der Funktionalität bei Handlungen des täglichen Lebens dargestellt. Neben der Frage, ob der Patient die jeweilige Alltagshandlung mit der operierten Hand ausführen kann, wurde in einer Unterfrage stets nach Schmerzhaftigkeit während der Bewegung gefragt.

3.7.1 Schloss mit einem Schlüssel öffnen

Die Frage, ob die Patienten ein Schloss, den Schlüssel auf die übliche Weise zwischen Daumen und Zeigefinger haltend, aufschließen konnten, beantworteten die Patienten wie folgt:

90% der Patienten konnten ein Schloss auf die übliche Weise mit einem Schlüssel öffnen. 3% der Patienten gaben an, dazu nicht in der Lage zu sein.

17% der Befragten hatten bei dieser Tätigkeit Schmerzen.

3.7.2 Einen Brief schreiben

Des Weiteren wurde erfragt, ob die Patienten, unabhängig von Rechts- oder Linkshändigkeit, in der Lage waren, einen Brief der Länge einer DIN A4 Seite mit der operierten Hand zu schreiben.

80% der operierten Patienten konnten einen Brief der Länge einer DIN A4 Seite schreiben. 20% waren dazu nicht fähig.

26% der Patienten empfanden diese Tätigkeit als schmerzhaft.

3.7.3 Eine Flasche öffnen

Außerdem sollten die Patienten angeben, ob sie eine handelsübliche Flasche mit Drehverschluss unter Mitbenutzung des Daumens öffnen können.

65% der Patienten waren dazu imstande, 35% nicht.

33% der Operierten hatten hierbei Schmerzen.

3.7.4 Eine gefüllte Kaffeetasse halten

Die Frage ob sie eine gefüllte Kaffee- oder Teetasse auf die übliche Weise halten könnten, beantworteten 88% mit ja, 12% mit nein.

17% empfanden diese Alltagstätigkeit als schmerzauslösend.

3.7.5 Tragen einer ca. 5 kg schweren Einkaufstasche

Die Frage nach der Fähigkeit, eine gefüllte Einkaufstasche (ca. 5 kg) tragen zu können, wurde von 80% bejaht, von 20% verneint.

30% der befragten Patienten hatten bei dieser Tätigkeit Schmerzen.

3.8 Patienten im Arbeitsverhältnis

Aufgrund der wichtigen Funktionalität der Hand im Berufsleben wurden die Patienten in einem Arbeitsverhältnis noch einmal gesondert betrachtet; sie hatten gezielte Fragen zu beantworten.

3.8.1 Patientenkollektiv

Von den 175 an der Studie teilnehmenden Patienten standen zum Zeitpunkt der Datenerhebung 46 (26%) Patienten im Berufsleben. An den 46 Patienten wurden 60 FCR-Plastiken durchgeführt.

3.8.2 Präoperative Beeinträchtigung der Berufstätigkeit

Die 46 Berufstätigen, an denen 60 Operationen durchgeführt wurden, wurden gefragt, ob die Erkrankung des DSG (DSG-Arthrose) ihre Berufstätigkeit vor der Operation beeinträchtigte.

In 55 Fällen (93%) wurde die DSG-Arthrose als Beeinträchtigung bei der Berufstätigkeit gewertet.

3.8.3 Postoperative Beeinträchtigung der Berufstätigkeit

Die Frage, ob die durchgeführte Operation am DSG den beruflich beeinträchtigten Patienten dazu verhelfen konnte, wieder verbessert zu arbeiten, wurde wie folgt beantwortet:

In 39 (78%) Fällen, bei denen die DSG-Arthrose zu einer beruflichen Beeinträchtigung führte, konnte die Operation die Berufstätigkeit erleichtern.

3.8.4 Änderung der beruflichen Tätigkeit

Eine Änderung der beruflichen Tätigkeit war in 6 Fällen (13,3%) nötig. Bei 39 (86,7%) Eingriffen musste keine Änderung der Tätigkeiten im Beruf vorgenommen werden.

3.8.5 Berufe der Berufstätigen

Folgende Berufe wurden von den Patienten ausgeübt: Altenpflegerin, Angestelte im Schreibdienst, Arzthelferin, Bankangestellte, Einkaufsleiter, Feuerwehrmann, Friseurin, Gärtner/Florist, Hausmeisterin, Hühnerzüchter, Justizbeamtin, Löterin, Kassiererin, Krankengymnastin, Krankenpflegerin, Krankenschwester, Sportlehrer, Maler, Betonsanierer, Malerin/ Zeichnerin, Sekretärin, Textilverkäuferin.

3.9 Hausfrauen/-männer

83,5% der Patienten, die auch oder ausschließlich Tätigkeiten als Hausfrau/-mann ausübten, konnten diese nach der Operation wieder besser ausführen.

3.10 Komplikationen

3.10.1 Intraoperative Komplikationen

Zu den intraoperativen Komplikationen zählen das Nachbetäuben durch den Operateur und Komplikationen bei der Präparation der FCR-Sehne. Zu den Komplikationen bei der Sehnenpräparation gehören das Abreißen des distal gestielten Sehnenzügels und das Abreißen des Beugesehnenrestes. Ebenfalls wurde dokumentiert, in wie vielen Fällen Kirschner-Drähte zur Fixation des abgerissenen distal gestielten Sehnenzügels benutzt wurden.

3.10.1.1 Nachbetäubung durch den Operateur

In 6,7% der Operationen musste der Operateur den Patienten lokal nachbetäuben.

Dies geschah immer durch einen Medianusblock.

3.10.1.2 Komplikationen bei der Präparation der Sehne

Im Operationsbericht wurde bei insgesamt 5,1% der operierten Patienten eine Komplikation bei der Präparation der FCR-Sehne dokumentiert.

Bei 3,1% der Patienten riss der distal gestielte Sehnenzügel bei der Präparation ab; in 2,0% der Fälle trat ein Abreißen des Beugesehnenrestes auf.

3.10.1.3 Kirschner-Draht-Fixation

Eine temporäre Kirschner-Draht-Fixation des abgerissenen distal gestielten Sehnenzügels war in 1,5% der Operationen notwendig.

3.10.2 Postoperative Komplikationen

Zu den postoperativen Komplikationen zählen der postoperative Frühinfekt (innerhalb von 10 Tagen) und der postoperative Spätinfekt.

Ein Patient (0,5%) entwickelte einen Frühinfekt und ein weiterer Patient (0,5%) einen postoperativen Spätinfekt.

3.11 Subjektive Beurteilung

3.11.1 Gesamtergebnis

Das Operationsergebnis wurde von den operierten Patienten mit 85% als sehr gut oder gut bewertet. Als befriedigend werteten 8,7% das OP-Ergebnis. Dagegen wurde das Gesamtergebnis von 6,4% als schlecht beurteilt.

3.11.2 Schlüsselfrage

86,2% der Patienten würden sich bei gleicher Symptomatik an der anderen Hand erneut für die RSI entscheiden.