2 Patienten und Methodik

2.1 Patientenkollektiv

Im Zeitraum von 1994 bis 2002 wurden in der Abteilung für Handchirurgie des Krankenhauses Waldfriede (Akademisches Lehrkrankenhaus der Freien Universität Berlin) 208 Resektions-Suspensions-Interpositionsarthroplastiken (RSI) nach Epping in modifizierter Form an 175 Patienten durchgeführt. Mit Hilfe des Operationsbuches wurden sämtliche Operationen erfasst und die Daten der Patienten selektiv dokumentiert. Außerdem wurde ein Fragenbogen entwickelt, der den operierten Patienten zum Nachuntersuchungstermin zugesandt wurde. Die Daten der Patientenakten, des Fragebogens und der Nachuntersuchung wurden in einer Datenerfassungsdatei (MS Excel) zusammengetragen und mittels des Statistikprogramms SPSS (Version 11.2) ausgewertet.

2.1.1 Patientenakten

Von den aus den OP-Büchern ermittelten 208 durchgeführten Operationen konnten zu 196 Operationen (164 Patienten, davon 32 bilateral operiert) Patientenakten vorgelegt werden. Aus diesen wurden dann prä- und postoperative Befunde (Kraft, Beweglichkeit, handchirurgische Begleiterkrankungen, Alter bei OP) in die Studie miteinbezogen. Die genauen Untersuchungsmethoden werden unter 2.4 (Untersuchungsinhalte) beschrieben. Der angewandte Patientenakteninformationsbogen ist im Anhang (8.3) aufgeführt.

2.1.2 Fragebogenrücklauf

Der entwickelte Fragebogen wurde den Patienten im Februar 2003 zugesandt. Bis zum Abschluss der Datenerhebung wurden 132 Fragebögen (von 105 Patienten, davon 27 bilateral operiert) von den Patienten zurückgeschickt und konnten in die Studie aufgenommen werden. Der vollständige Fragebogen ist dem Anhang unter 8.1 beigefügt.

2.1.3 Nachuntersuchungsdaten

Im Rahmen der Nachuntersuchung konnten Daten von 98 Operationen (75 Patienten, davon 23 bilateral operiert) erhoben werden. Die Nachuntersuchung beinhaltete alle präoperativen Befunde und wurde durch weitere handchirurgische Untersuchungskriterien ergänzt. Die Inhalte der Nachuntersuchung und die genaue Beschreibung der durchgeführten Methoden sind unter 2.4 (Untersuchungsinhalte) aufgeführt. Der Nachuntersuchungsbogen ist dem Anhang unter 8.2 beigefügt.

2.2 Operationstechnik

Da inzwischen zahlreiche Modifikationen der Operationsmethode nach Epping (Epping et al. 1983) vorgenommen wurden, soll vorweg die Vorgehensweise der Operationstechnik dargestellt werden, die in dieser Studie angewandt wurde. Sämtliche Operationen wurden in standardisierter Technik durchgeführt. Eine Oberarmblutleere mit einem pneumatischen Manschettendruck von 230 mmHg wurde stets angelegt.

Der operative Zugang wird durch eine ca. 4 cm lange, bogenförmige Inzision am radialen Thenarrand geschaffen. Anschließend wird die Subkutis gespalten und die Faszie unter Schonung der Radialisäste inzidiert. Nach dem Abschieben der Muskulatur wird das DSG dargestellt und die Gelenkkapsel freipräpariert. Die Kapsel wird gespalten und das os trapezium identifiziert. Das os trapezium wird unter Schonung der FCR-Sehne umschnitten und mit Meißel und Luer zerschlagen. Die entstandenen Fragmente werden vollständig entfernt. Nach Extirpation des os trapeziums wird der Situs überprüft und die FCR-Sehne bis zum Ansatz dargestellt.

Nun wird eine Zusatzinzision über der FCR-Sehne am distalen Unterarm vorgenommen und die radiale Hälfte der Sehne abgelöst. Die proximale Sehneninzision wird durch eine Sicherungsnaht stabilisiert. Das Sehnenfach wird von beiden Seiten untertunnelt und die FCR-Sehne in der Hälfte nach distal bis zu ihrem Ansatz gespalten. Dann bohrt man ein 3,5 mm starkes Loch von distal dorso-ulnar nach proximal radial bis zur Basis des os metacarpale I. Das Bohrloch wird mit Reibahlen zunehmender Stärke erweitert. Danach wird die teilabgespaltene FCRSehne durch das gebohrte Loch gezogen und unter Zug durch eine Naht am Periost der Metacarpale-I-Basis fixiert. Der Ansatz wird unterschlungen und der Rest der Sehne mit sich selbst vernäht. Dieser Rest wird in der Tiefe des Trapeziumlagers mit einer Naht verankert, so dass zwischen der Basis des os metacarpale I und dem distalen Kahnbeinpol ein Mindestabstand von 1 cm verbleibt.

Es folgt die Naht der Gelenkkapsel und die Adaptation der Muskulatur. Die Blutleere wird geöffnet und die Blutungen werden gestillt. Nachdem eine Redondrainage eingelegt worden ist, wird die Haut verschlossen. Abschließend werden ein Verband und eine Unterarmgipsschiene mit Daumenausleger für 3 Wochen angelegt. Die Redondrainage wird am zweiten postoperativen Tag entfernt und anschließend sind krankengymnastische Übungsbehandlungen durchzuführen.

2.2.1 Fotoserie zum angewandten Operationsverfahren

2.3 Untersuchung der Patienten

Das Patientenkollektiv wurde im Rahmen der Handchirurgischen Sprechstunde des Krankenhauses Waldfriede präoperativ und zur Nachuntersuchung für die Studie postoperativ untersucht.

2.3.1 Präoperative Untersuchung

Die Patienten wurden präoperativ nach einem standardisierten Schema anamnestisch befragt und klinisch untersucht. Dabei wurde die Dauer der Beschwerden bei Erstvorstellung ermittelt.

Zur Objektivierung der arthrosebedingten Funktionseinschränkung des DSG wurden mit dem Martin Vigorimeter (Martin Brothers, Tuttlingen) standardisierte Kraftmessungen im Grobgriff durchgeführt. Bei den Kraftmessungen im Seitgriff wurde das Pinchmeter (Irvington, New York, USA) eingesetzt.

2.3.2 Fragebogen

Den Patienten wurde im Mittel 43 Monate (2-101) nach der Operation gemeinsam mit der Einladung zur Nachuntersuchung ein Fragebogen zugesandt. Dieser beinhaltet Fragen zu den Kategorien Funktionalität, Kraft, Schmerz und Beruf/Hobby. Neben subjektiven Beurteilungskriterien nach Buck-Gramcko waren auch Fragen nach verschiedenen Alltagstätigkeiten und der Beeinträchtigung am Arbeitsplatz durch die DSG-Arthrose in den Fragebogen aufgenommen worden. Es wurden sowohl die präoperativen als auch die postoperativen Daten erhoben.

Der vollständige Fragebogen ist im Anhang aufgeführt.

2.3.3 Nachuntersuchung

Zur Nachuntersuchung wurden die Patienten in das Krankenhaus Waldfriede eingeladen. Die Nachuntersuchungen sämtlicher Patienten wurden von demselben Untersucher durchgeführt. Untersucht wurden die Narbe und Sensibilität, Kraft und Beweglichkeit. Außerdem wurde die operierte Hand auch neurologisch orientierend untersucht.

Der vollständige Nachuntersuchungsbogen ist im Anhang aufgeführt.

2.4 Untersuchungsinhalte

2.4.1 Schmerz

Die subjektive präoperative Schmerzintensität konnte aufgrund des Studiendesigns nur retrospektiv ermittelt werden und wurde im Rahmen des Fragebogens anhand einer visuellen Analogskala (VAS 0-100) durch die Patienten angegeben.

Gemeinsam mit den postoperativen Werten wurde ein Schmerzprofil entwickelt.

2.4.2 Narbe und Sensibilität

Während der Nachuntersuchung wurden die Narben der operativen Zugänge genau beurteilt. Von Interesse sind vor allem die Lage der distalen Narbe, ihre Länge und das Auftreten von Parästhesien im Narbenbereich oder dessen Umgebung.

Die Lokalisation und Ausdehnung der distalen Narbe wurde durch vier Parameter beschrieben. Gemessen wurden die „Distanz vom Hautübergang (behaarte zu unbehaarter Haut) zum proximalen Pol der distalen Narbe“ und die „Distanz vom Hautübergang zum distalen Pol der distalen Narbe“. Die Messlinie verläuft jeweils parallel zur distalen Handgelenksfalte und die Länge wird in cm gemessen. Ebenfalls wurde die „Distanz vom proximalen Pol der distalen Narbe zum Schnittpunkt der Sehne des M. flexor carpi radialis mit der distalen Handgelenksfalte“ ermittelt, wobei die Messlinie hier senkrecht zur distalen Handgelenksfalte verläuft. Ergänzt durch die Länge der distalen Narbe kann man die Lage der distalen Narbe exakt nachvollziehen. Dies ist von besonderer Bedeutung, weil der operative Zugang auch entscheidend für das Auftreten von Parästhesien im Innervationsgebiet vom R. palmaris N. medianus und R. palmaris N. radialis zu sein scheint (Abbildung 10 a-c).

a) Schematische Darstellung der Innervationsgebiete

b) Präoperative Hilfsmarkierungen: Distanz vom Hautübergang zum Zugang (rot)

c) Hautübergang (schwarz) und Zugang (rot)

2.4.3 Kraft

Die Messung der Kraft wird in vier verschiedenen Griffarten vorgenommen. Die Kraft im Grobgriff wurde mit dem Martin Vigorimeter (Martin Brothers, Tuttlingen) ermittelt, während die Kraftmessungen im Spitzgriff, Seitgriff und Dreifingergriff mit dem Pinchmeter (Irvington, New York, USA) durchgeführt worden sind. Es wurden jeweils die Werte für beide Hände gemessen.

Bei der Durchführung des Grobgriffes (auch Kraftgriff genannt) wird ein zu greifendes Objekt in die Hohlhand gepresst. Während der objektiven Kraftmessung im Grobgriff mit dem Vigorimeter wird ein hohler, dickwandiger mit Luft gefüllter Gummiballon verwendet, der vom Patienten zusammengedrückt wird.

Beim Seitgriff (auch Schlüsselgriff genannt) kommt der Daumen mit einem Maximum an Greiffläche mit der radialen Seite des Zeigefingers in Kontakt. Dies ähnelt dem Halten eines Schlüssels, wenn man ein Schloss öffnet. Auch Ring-, Mittel- und Kleinfinger können den Zeigefinger unterstützend ein Widerlager zum Daumen zur verbesserten Kraftentwicklung darstellen.

Der Spitzgriff erfolgt zwischen den Kuppen von Daumen und Zeigefinger. Er entspricht dem „Präzisionsgriff“ von Napier (Napier 1967) oder dem „precision handling“ von Landsmeer (Landsmeer 1962) und wird bei der Kraftmessung am Pinchmeter mit maximalem Krafteinsatz angewandt.

Der Dreifingergriff leitet sich vom Spitzgriff ab. Es werden nicht nur die Kuppen von Daumen und Zeigefinger zum Greifen benutzt, sondern es wird ergänzend die Mittelfingerkuppe eingesetzt. Dieser Griff kommt abhängig vom erforderlichen Kraftaufwand und der Objektgröße zum Einsatz.

2.4.4 Beweglichkeit

Die Beweglichkeit in den untersuchten Gelenken wird in der Neutral-0-Methode angegeben. Die Neutral-0-Methode wurde von der deutschen und der schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie ausgearbeitet und erlaubt eine einfache und eindeutige Messung und Protokollierung. Die Bewegungen jedes einzelnen Gelenkes werden von einer einheitlich definierten Neutral- bzw. Nullstellung aus gemessen, die einer anatomischen Normalstellung, also Stellung der Gelenke bei geradem Stand mit hängenden Armen, entspricht. Die Notierung erfolgt dann nach der Null-Durchgangsmethode. Sie besteht aus einer Legende und drei Zahlen. Die Legende legt die Reihenfolge der Bewegungsausschläge im Gelenk fest, wie z.B.

Flexion und Extension. Gemäß der Legende folgen dann die drei Zahlen mit dem Bewegungsausschlag der Flexion, der Null beim Durchgang durch die Neutralposition (normalerweise in der Mitte) und als dritte Zahl der Endausschlag auf der Gegenseite, der Extension entsprechend. So wird die Beweglichkeit im Handgelenk, beispielsweise Flexion (palmar) – Extension (dorsal), als Flex./Ext.: 60-0–60 notiert.

2.4.4.1 Messungen an der Hand

Am Handgelenk gemessene Beweglichkeiten waren die Dorsalextension und Palmarflexion, Radial- und Ulnarduktion sowie Supination und Pronation.

Unter Dorsalextension versteht man das Rückwärtsstrecken im Handgelenk, deren Gegenbewegung die Beugung im Handgelenk ist, die Palmarflexion. Die durchschnittlichen Bewegungsausmaße betragen hier nach der Neutral-0-Methode 60-0-60.

Radial- und Ulnarduktion beschreiben das speichenseitige und ellenseitige Abspreizen der Hand im Handgelenk. Diese Bewegungen gehen hauptsächlich im proximalen Handgelenk vor sich. Die durchschnittliche Beweglichkeit misst ungefähr 25-0-40.

Zusätzlich wurden noch Supination und Pronation gemessen. Diese Bewegungen entstehen im Ellenbogengelenk durch radartiges Drehen des Radius um die Ulna, wobei die Handfläche nach oben (Supination) oder nach unten (Pronation) gerdreht wird. Die Beweglichkeit wird mit 90-0-80 beschrieben.

2.4.4.2 Messungen am Daumen

Die spezielle Untersuchung des Daumens beinhaltete die Radialabduktion und die Palmarabduktion des Daumens beider Hände. Auch die Beweglichkeit im Metacarpophalangealgelenk I (MP I) und im Interphalangealgelenk I (IP I) wurde beurteilt. Ebenfalls Teil der Nachuntersuchung waren die Ausführung des Oppositionsmanövers und der Retropositionsbewegung an der operierten Hand, sowie die Handspanne.

Als Radialabduktion im DSG wird die Bewegung in der Handebene bezeichnet, die weg von der radialen Seite der Hand führt. Die Neutral-0-Methode findet hier aufgrund fehlender Neutral- bzw. Nullstellung keine Anwendung. Gemessen wird der Winkel zwischen der Längsachse des 1. Mittelhandknochens und der des 2.

Mittelhandknochens. Dieses Maß beträgt physiologisch 40-50 Grad.

Die Bewegung des Daumens senkrecht von der Handrückenebene weg beschreibt man als Palmarabduktion. Auch diese Bewegung geht im Wesentlichen vom DSG aus. Gleichfalls wird hier der Winkel zwischen den Achsen des 1. und 2. Mittelhandknochens gemessen und ergibt ebenfalls 40-50 Grad.

Das Metacarpophalangealgelenk I hat individuell sehr unterschiedliche Bewegungsausmaße. Es existieren keine Normmaße, lediglich Vergleichsmaße. Die Neutral-0-Methode ist hier anwendbar und maßgeblich ist der zu messende Winkel zwischen dem os metacarpale I und der phalanx proximalis I. Bei leichter Überstreckbarkeit und mittelgradiger Beugung wird das Bewegungsausmaß beispielsweise mit 5-0-60 beschrieben.

Die Beweglichkeit im Interphalangealgelenk I entspricht dem Winkel zwischen der phalanx proximalis I und der phalanx distalis I. Hier wird die Beweglichkeit mit 20-0-60 angegeben.

Die Opposition des Daumens ist eine sehr komplexe Bewegung. An ihr sind alle drei Gelenke des Daumenstrahles beteiligt: das DSG, das Metacarpophalangealgelenk I und das Interphalangealgelenk I. Ausgehend von der Abduktionsstellung des Daumens wird der gestreckte Daumen in Anteversion gebracht. Anschließend werden Grund- und Endgelenk des ersten Strahles zunehmend gebeugt, bis eine Endstellung, die Opposition, erreicht ist. Das Ergebnis dieser kombinierten Bewegung, die in jedem Gelenk einzeln gemessen werden kann, entspricht dann einem Punkt, den die Daumenkuppe in der Hohlhand oder an einem Finger erreicht. Die bei der Nachuntersuchung für die Opposition angewandten Beurteilungspunkte entsprechen einer gängigen Einteilung: Erreicht die Daumenkuppe bei der Oppositionsbewegung das Grundglied des Kleinfingers, wird das Ergebnis mit sehr gut bewertet. Das Berühren des Kleinfingermittelgliedes entspricht einer guten Beweglichkeit bezüglich der Opposition. Kann die Daumenkuppe lediglich die Kleinfingerkuppe erreichen, muss die Beweglichkeit als befriedigend angesehen werden. Von einem schwachen Ergebnis spricht man, wenn nur der Ringfinger erreicht wird oder ein noch geringeres Bewegungsausmaß möglich ist.

Retropositionsbewegung oder Retroversion wird die Bewegung zurück aus der Palmarabduktion in die Handrückenebene genannt. Eine Hebung des Daumenstrahles nach dorsal über die Handrückenebene hinaus ist eine wesentliche Funktion des M. extensor pollicis longus und bei dessen Ruptur nicht möglich. Gemessen wird die Retroposition bei flach aufgelegter Hand. Entscheidend ist die Distanz zwischen Auflagefläche und Daumenkuppe. Das Messergebnis kann in Zentimetern aber auch im Vergleich zur ulnarkantig senkrecht danebengestellten Gegenhand wiedergegeben werden. Das Erreichen des Zeigefingers der Gegenhand mit der Daumenkuppe durch die Retropositionsbewegung des Daumens wird mit sehr gut bewertet. Gelingt es, die Daumenkuppe auf Höhe des Mittelfingers zu heben, ist die Retropositionsbeweglichkeit als gut zu bezeichnen. Kann die Bewegung nur bis zum Ringfinger der Gegenseite ausgeführt werden, ist das Ergebnis befriedigend. Wird der Ringfinger nicht erreicht, wird dies als schlechtes Ergebnis gewertet.

Als weiteres Maß für die Beweglichkeit wurde die Handspanne gemessen. Beschrieben wird der Abstand zwischen der Kuppe des Daumens und der des Kleinfingers bei maximal gespreizten Fingern. Der genaue Ansatzpunkt für das zur Messung verwandte Maßband ist jeweils der Übergang von Fingerkuppe zum Fingernagel. Die Ergebnisse der operierten Hand werden mit denen der nicht operierten Hand verglichen und in Prozent zur Gegenseite angegeben.

2.4.5 Neurologische Befunde

Die operierte Hand wurde im Rahmen der Nachuntersuchung ergänzend neurologisch untersucht. Neben dem Hoffmann-Tinelschen Klopfzeichen und dem Phalen-Test wurde auch die Zwei-Punkte-Diskriminierung geprüft.

Das Hoffmann-Tinelsche Klopfzeichen dient zur Unterstützung der Diagnosestellung von Nervenkompressionssyndromen und dokumentiert den klinischen Verlauf nach Nervennähten. Insbesondere wird das Hoffmann-Tinelsche Klopfzeichen beim Verdacht auf Karpaltunnelsyndrom geprüft, das gehäuft im Patientenkollektiv der DSG-Arthrose auftritt. Der Untersucher beklopft das Areal über dem Karpaltunnel von peripher nach zentral. Lokale oder ausstrahlende Parästhesien, Überempfindlichkeit oder Dysästhesien sprechen für das Vorliegen eines Karpaltunnelsyndroms.

Beim Phalen-Test werden die Handgelenke maximal gebeugt und eine Minute in Palmarflexion gehalten. Diese Position komprimiert den Karpaltunnel und ruft Parästhesien bei bereits bestehender Verengung hervor. Auch der Phalen-Test zählt zur klinischen Untersuchung bei Verdacht auf Karpaltunnelsyndrom. Ein positives Hoffmann-Tinelsches Klopfzeichen oder ein positiver Phalentest während der Nachuntersuchung müssen bei der Interpretation der Untersuchungsergebnisse und der subjektiven Patientenangaben zur operierten Hand berücksichtigt werden.

Die Zwei-Punkte-Diskriminierung wird bei der funktionellen Sensibilitätsuntersuchung durchgeführt. Hierfür wurde eine herkömmliche Büroklammer derart zurechtgebogen, dass die beiden Enden nach einer parallelen Endstrecke von ungefähr einem Zentimeter einen Abstand von 6 mm zueinander haben. Das untersuchte Areal war die palmare Seite des operierten Daumenstrahles.

Im unsystematischen Wechsel wurden eine oder zwei Spitzen der Büroklammer mit leichtem Druck aufgesetzt. Der Test wurde insgesamt zehnmal wiederholt. Gibt der Patient bei geschlossenen Augen sieben richtige Antworten, wurde die Zwei-Punkte-Diskriminierung als normal bewertet, waren weniger als sieben Antworten richtig, als gestört. Das Nachuntersuchungsprotokoll ist dem Anhang beigefügt.

2.5 Statistik

Sämtliche erhobenen Daten (Präoperative Untersuchung, Nachuntersuchungsbogen, Fragebogen) wurden schriftlich dokumentiert. Alle Werte der drei genannten Komponenten sind nach Abschluss der Datenerhebung in eine Datenerfassungstabelle von Microsoft Excel übertragen worden. Diese Daten wurden dann gemäß der statistschen Fragestellungen mit dem Statistikprogramm SPSS (Version 11.2) verknüpft und ausgewertet.