1 Einleitung

1.1 Historischer Überblick

Die articultatio carpometacarpea pollicis ist nicht nur beim Menschen, sondern auch bei den meisten Primaten essentiell für das Opponieren des ersten Handstrahls (Napier 1967).

Die Oppositionsbewegung im Daumensattelgelenk (DSG) ist sehr komplex und enthält unter anderem eine Rotationskomponente. Die Rotation im DSG wird entweder als zwangsläufige, gekoppelte oder eigenständige, aktive Bewegung gesehen (Koebke 1984). Die Beweglichkeit im DSG ist trotz der bedeutsam bandverstärkten Gelenkkapsel sehr ausgeprägt, da die Kapsel grundsätzlich schlaff angelegt ist.

Es gab zahlreiche Versuche, die Gelenkflächen des DSG als Oberflächensegmente geometrischer Körper zu beschreiben (Bausenhardt 1949/50, Du Bois-Reymond 1896, Fick 1854, Henke 1863). Durch diese Modellvorstellungen wurde versucht, die Gelenkbewegungen im DSG abzuleiten und zu verstehen, obwohl sie unrealistisch sind.

Meyer bemerkte, dass die am DSG beteiligten Gelenkflächen des os trapeziums und des os metacarpale I nicht kongruent sind (Meyer 1873). Besonders die dorsopalmare Ebene weist deutlich unterschiedliche Krümmungsradien der Gelenkfläche auf (Bopp 1966, Kauer 1987, Kuczynski 1974, Pieron 1981). Des weiteren wurde durch Schmidt und Lieb festgestellt, dass auch die radioulnare Ebene inkongruent ist (Schmidt 1981). Der Krümmungshalbmesser des os trapeziums ist in diesem Bereich der Gelenkfläche größer als der des os metacarpale I. Auf der trapezialen beziehungsweise metacarpalen Gelenkfläche wurde eine Firstbeziehungsweise eine Sulkusbildung beobachtet, die eine Untergliederung der Gelenkflächen des DSG darstellt (Kauer 1987, Kuczynski 1974, Napier 1955, Pieron 1973). First oder Sulkus trennen somit Flächenareale unterschiedlicher Krümmungsradien. Die Folge ist, dass es zwischen os trapezium und os metacarpale I keine Gelenkstellung gibt, bei der ein kompletter Gelenkflächenschluss existiert.

1.2 Anatomie des DSG

1.3 Ätiologie der Daumensattelgelenksarthrose (DSG-Arthrose)

Die Arthrose im Daumensattelgelenk zählt zu den häufigsten Arthroseformen an der menschlichen Hand. Bei postmenopausalen Frauen beträgt die Prävalenz zwischen 25 und 50% (Armstrong et al. 1994, Nylen et al. 1993). Ihre Ätiologie ist in der Mehrzahl der Krankheitsfälle ungeklärt, so dass die ätiologisch ungeklärten Fälle als idiopathische DSG-Arthrose bezeichnet werden. Als pathogenetisch wichtige Faktoren werden Berufe mit intensiver manueller Belastung und Beanspruchung (zum Beispiel Bauarbeiter, Hausfrauen, Büroschreibkräfte und Pianisten) (Cotta 1959, Elsner et al. 1995, Koebke 1979), hormonelle Einflussgrößen beim weiblichen Geschlecht (Cotta 1959) und anatomische Formvarianten des os trapeziums mit abgeflachter radialer Sattelhöhe diskutiert (Aune 1955, Cotta 1959, Martini 1985).

In wenigen Fällen ist die Ursache oder ein Auslöser für die Entstehung einer DSGArthrose bekannt. Zu einer solchen ätiologisch definierten Untergruppe gehören die posttraumatischen DSG-Arthrosen. So konnte gezeigt werden, dass intraartikuläre Frakturen des Daumensattelgelenkes, wie eine basale Metakarpale-I-Fraktur, die Entwicklung einer DSG-Arthrose begünstigen (Cannon et al. 1986, Wittemann et al. 1996). Ebenso gehören in die Gruppe der posttraumatischen DSG-Arthrosen auch die Kapsel-Band-Läsion im Carpometacarpal-Gelenk I (CMC-I) und die seltene Fraktur des os trapeziums. Die DSG-Arthrose kann sich auch als Folgezustand einer Gicht oder chronischen Polyarthrits manifestieren.

Für die Funktionalität der Hand ist die Oppositionsbewegung des Daumens im DSG von besonderer Bedeutung. Das DSG besitzt bis zu 16 stabilisierende Bänder (Bojsen-Moller 1976, Pieron 1973), von denen die Hypermobilität weniger Ligamente, initial bei der Entstehung der DSG-Arthrose pathogenetisch ausschlaggebend zu sein scheint (Aune 1955, Eaton et al. 1973, Lucht et al. 1980, Pellegrini 1991, Pfiffner 1971). Eine besondere Wichtigkeit für die Stabilität des DSG wird dem ligamentum obliquum anterius, auch LAO oder „beak-ligament“ genannt (Imaeda et al. 1993, Pellegrini 1991, Pieron 1973), dem intermetacarpalen Band (IML) (Bojsen-Moller 1976, Koebke 1979), dem ligamentum obliquum posterius (LOP) (Pieron 1973) und dem ligamentum collaterale ulnare (Imaeda et al. 1993, Pellegrini 1991, Pieron 1973) zugesprochen. Eine Schwächung des Bandapparates konnte als Folge des physiologischen Alterungsprozesses nachgewiesen werden (Koebke et al. 1982, Najima et al. 1997).

Für die physiologische Oppositionsbewegung ist eine axiale Rotation des Daumenstrahls von 20 bis 30 Grad gegenüber der Achse des os trapeziums notwendig (Eaton et al. 1969). Die hierbei entstehende Gelenkinkongruenz Word durch eine Hypermobilität des Bandapparates, insbesondere der oben erwähnten Bänder, weiter verstärkt. Die daraus folgende Reduzierung des kongruenten Gelenkschlusses und die damit verbundene starke Verkleinerung der Knorpelkontaktzonen bewirkt höhere Druckbelastungen auf eine geringere Fläche (Koebke 1979, Koebke et al. 1983, Martini 1985). Die Folge sind Knorpeldefekte an der Artikulationsfläche. Bereits anfänglich minimale Knorpelläsionen, die sich bei jeder Oppositionsbewegung vermehren und ausdehnen, müssen als destruierender Prozess in der Frühphase der DSG-Arthrose angesehen werden (Koebke 1979).

1.4 Klinik der DSG-Arthrose

Die DSG-Arthrose beginnt meist schleichend und führt im Anfangsstadium in der Regel nicht zu einem spezifischen Beschwerdebild oder einer Schmerzsymptomatik. Die bei weiterer Progression der Gelenkdestruktion auftretenden ersten Beschwerden äußern sich oft in belastungsabhängigen Schmerzen, die typischerweise im Thenar, seiner Umgebung oder auch im Unterarm lokalisiert sind. Dabei bereiten insbesondere Abduktion und Opposition im DSG den Patienten Schmerzen. Ergänzt werden die erst belastungsabhängigen und im Verlauf auch bewegungsunabhängigen Schmerzen häufig durch eine Schwellung an der Basis des Thenar. Außerdem klagen die Patienten über erhebliche Beeinträchtigungen in Beweglichkeit und Kraftentwicklung im DSG.

Die fortschreitende Degeneration leitet eine dorso-radiale Subluxation der Basis des os metacarpale I ein, zu der sich eine Adduktionskontraktur mit kompensatorischer Hyperextension im Daumengrundgelenk (MP-I) entwickelt (Burton et al. 1986, Eaton et al. 1973, Koebke 1979, Martini 1985). Diese Fehlstellung und eine Atrophie der Thenarmuskulatur können häufig bereits durch eine eingehende Inspektion des Arztes diagnostiziert werden (Legal et al. 1972).

Ebenso kann während der passiven Bewegung im DSG oft eine Krepitation festgestellt werden, die meist schmerzhaft ist. Auch durch axialen Druck auf den Daumenstrahl bei gleichzeitiger passiver Rotation des os metacarpale I (Grinding-Test) lassen sich Schmerzen im DSG provozieren (Dell et al. 1978, Froimson 1970, Haffajee 1977).

Im weiteren Verlauf der DSG-Arthrose und bei fortschreitender Destruktion des arthrotischen Gelenkes reduziert sich die Beweglichkeit im DSG häufig soweit, dass eine Minderung der Schmerzsymptomatik auftritt (Dell et al. 1978). Das pathomorphologische Äquivalent stellt sich im Röntgenbild mit den klassischen Arthrosezeichen (Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Sklerosierung, osteophytäre Randbauten) dar.

In der Symptomatik zwischen der idiopathischen und der posttraumatischen DSGArthrose gibt es keine spezifischen Unterschiede (Haffajee 1977).

1.5 Therapie der DSG-Arthrose

Die Therapie der DSG-Arthrose teilt sich in die konservativen und die operativen Behandlungskonzepte auf.

1.5.1 Konservative Therapie

Die symptomatische DSG-Arthrose mit der oben beschriebenen klinischen Symptomatik kann in der Regel zunächst konservativ therapiert werden. Ziele der Therapie sind Schmerzbefreiung und Wiederherstellung der Funktion mit den Komponenten Opposition, Kraft und Stabilität.

Es stehen NSAID (nonsteroidal antiinflammatory drugs) und rehabilitative physikalische Maßnahmen zur Verfügung. Des Weiteren werden Schienen zur Ruhigstellung eingesetzt, die auch Orthesen genannt werden. Auch die intraartikuläre Injektion von Lokalanästhetika oder Kortikosteroiden kann bei genauer Indikationsstellung und exakter Beachtung steriler Arbeitsbedingungen eine Besserung der Schmerzsituation herbeiführen. Inzwischen finden auch Hyaluronsäurepräparate zur intraartikulären Injektion Anwendung in der Therapie der DSG-Arthrose.

Die konservative Therapie mit den genannten Maßnahmen lässt jedoch für die Patienten lediglich im Anfangsstadium eine symptomatische Besserung erwarten (Buck-Gramcko 1972).

1.5.2 Operative Therapie

Intensivieren sich die Symptome der DSG-Arthrose und ist die konservative Therapie nicht mehr ausreichend wirksam, ist eine operative Therapie zu erwägen. Für die operative Therapie der DSG-Arthrose stehen verschiedene Operationsverfahren zur Auswahl.

1.5.2.1 Arthrodese

Die Arthrodese (Carroll 1987, Carroll et al. 1973, Eaton et al. 1969, Mattson 1969, Menon 1983, Slocum 1943) stellt eine Operationsmethode dar, bei der operativ eine Gelenkversteifung, wie beispielsweise bei einer schweren Arthrose oder bei einer chronischen Gelenksinstabilität bei Lähmungen vorgenommen wird. Sie dient vor allem der Schmerzlinderung. Die Bewegungsfähigkeit im Gelenk wird dabei komplett unterbunden. Dabei wird entweder das Gelenk eröffnet (intraartikuläre Arthrodese) oder nicht eröffnet (extraartikuläre oder paraartikuläre Arthrodese). Die Arthrodese ist ein Operationsverfahren, das an verschiedenen Gelenken angewendet werden kann. Bei diesem Verfahren am DSG stehen sich die erzielte Sicherung der Stabilität und die gleichzeitig in Kauf genommene Minderung der Beweglichkeit durch die Arthrodese gegenüber. Es muss eine möglichst genaue Positionierung der Arthrodese angestrebt werden, um sekundäre arthrotische Veränderungen in den peritrapezialen Gelenken so weit wie möglich zu vermeiden. Bei jüngeren Patienten oder zu erwartender manueller Belastung wird oft die Arthrodese gewählt.

1.5.2.2 Extirpation des os trapeziums

Bei der alleinigen Extirpation des os trapeziums (Gervis 1949, Goldner et al. 1959, Poigenfuerst 1961) hingegen, kann postoperativ eine absolut freie Beweglichkeit und Schmerzfreiheit erreicht werden. Eine bereits vorhandene Instabilität im DSG wird durch die Extirpation des os trapeziums allerdings weiter verstärkt und führt zu einer ausgedehnteren Subluxation. Im weiteren Verlauf fällt regelmäßig eine fortschreitende Proximalisierung des Daumenstrahls auf, woran sich häufig eine Behinderung der Beweglichkeit (Buck-Gramcko 1972) und eine Kraftminderung anschließen.

1.5.2.3 Resektion des os trapeziums mit Interposition

Eine Resektion des os trapeziums mit Interposition von körpereigenem oder körperfremdem Material (Buck-Gramcko 1972, Froimson 1970, Martini 1985, Menon et al. 1981, Swanson 1972, Wilhelm et al. 1979) soll gegenüber der alleinigen Extirpation des os trapeziums die Proximalisierung des Daumenstrahls durch das Einsetzen von Interponaten in den freigewordenen Raum des extirpierten os trapeziums verhindern. Als körpereigene Materialien sind die Palmaris-Longus-Sehne (Dell et al. 1978), Fascia-Lata-Gewebe (Wilson 1972) oder die Flexor-Carpi-Radialis-Sehne (FCR-Sehne) (Buck-Gramcko 1972, Burton et al. 1986) eingesetzt worden. Das gängigste körperfremde Interponat ist das Silicon-Kautschuk (Silastik)-Interponat nach Swanson (Swanson 1972). Es konnte mehrfach über gute Ergebnisse berichtet werden (Burton et al. 1986, Haffajee 1977, Hofammann et al. 1987). Allerdings ist hier eine operative Kapselverstärkung indiziert, um einer Interponatluxation entgegen zu wirken. Weitere bedeutsame Probleme bei körperfremden Materialien sind der durch mechanische Belastung entstehende Schaden am Interponat und eine aufgrund der Abriebprodukte entstehende Synovitis (Gschwend et al. 1986).

1.5.2.4 Resektions-Suspensions-Interpositionsarthroplastik

Ein weiteres Operationsverfahren ist die Resektion des os trapeziums und Interposition mit Fesselung der Metacarpale-I-Basis mittels Aufhängeplastik (Burton et al. 1986, Eaton et al. 1973, Epping et al. 1983, Kleinman et al. 1991). Da eine alleinige Interposition mit körpereigenem oder körperfremden Material als nicht ausreichend beurteilt wurde (Burton et al. 1986, Gschwend et al. 1986), wird die FCR-Sehne nicht nur als Interponat für den durch die Extirpation des os trapeziums freigewordenen Raum genutzt, sondern auch zur Stabilisation des DSG verwendet. Erreicht wird diese Stabilisierung über eine durch die Basis des os metacarpale I gezogene FCR-Schlinge (Burton et al. 1986).

1.5.2.5 Endoprothese

In der operativen DSG-Arthrosetherapie kommen auch partielle oder Total-Endoprothesen zum Einsatz (Caffinière 1973, Swanson 1981). Wegen zu häufiger Komplikationen wie Lockerung, Pfannenmigration und Luxation kann man den Daumensattelgelenkersatz durch Endoprothesen zurzeit jedoch noch nicht als Alternative zu den etablierten Operationsverfahren zählen (Safiarian 2003, Sportelli 2003).

1.6 Zielsetzung

Zusammenfassend ist festzustellen, dass die bisher angewandten Operationstechniken zur Therapie der DSG-Arthrose wegen verfahrensbedingter Nachteile nur zu einem teilweise guten postoperativen Ergebnis für die Patienten führen. Aufgrund der dargelegten Problematik erscheint es dringend erforderlich, durch eine Weiterentwicklung der operativen Techniken ein hohes Maß an Schmerzminderung im Sattelgelenk bei gleichzeitig erhaltener Kraft und Funktionalität zu erreichen. Des Weiteren muss in der Nachbetrachtung und bei der Beurteilung der verschiedenen Operationsmethoden auf eine wesentlich patientenorientiertere Ergebnisbeurteilung Wert gelegt werden, damit präoperativ speziell die postoperative alltägliche sowie die berufliche Gebrauchsfähigkeit der Hand besser eingeschätzt werden können.

Mit dieser Arbeit soll untersucht werden, ob die operative Versorgung mit einer Resektions-Suspensions-Interpositionsarthroplastik (RSI) mit modifiziertem palmarem Zugang auch langfristig in Bezug auf Funktionalität, Kraft, Schmerz und Beweglichkeit positiv zu beurteilen ist. Auch die Lage des Zuganges soll in dieser Studie genau analysiert werden, um festzustellen, ob die Rate der postoperativen Missempfindungen im Bereich der Narbe durch die Modifikation des Zuganges reduziert oder erhöht wird. Insbesondere soll auf die postoperative manuelle Beanspruchung im Alltag und die berufliche Belastbarkeit eingegangen werden.